11.  Применение дозированного и удлинённого дыхания с сопротивлением губами при муковисцидозе

Дозированное сопротивление с помощью губ

Дозированное сопротивление губами - сопротивление выдоху - выполняется в индивидуальном ритме дыхания. Оно возникает при спокойном прохождении воздуха при выдохе через неплотно сомкнутые губы.

Эффект:

Поток выдыхаемого воздуха задерживается и таким образом может быть замедлен процесс выдоха. В результате стеноза дыхательные пути с нестабильными стенками (трахеи и бронхов) и бронхи, суженные из-за слизи, из-за спазм бронхиальных мышц, как и отёков слизистой оболочки, остаются дольше открытыми.

Таким образом можно избежать коллапса или сжатия трахеи и бронхов и дальнейшего вздутия уже вздутых лёгких. При физической нагрузке и применении утомляющих способов для удаления секрета пациенты испытывают меньше затруднений при дыхании. Они используют вдыхаемый воздух более полно и защищают дыхательные пути от дальнейших повреждений.

Методика:

Дозированное дыхание с сопротивлением рекомендуется применять особенно при физической нагрузке, как бег, подъёмы, прыжки. Детям постоянно надо напоминать о применении этой техники дыхания. Они должны начать применять дозированное дыхание с сопротивлением с началом движения и закончить только тогда, когда пройдут затруднения с дыханием. При астматическом удушье у больных муковисцидозом с очень чувствительными бронхами дозированное дыхание с сопротивлением помогает сохранять спокойствие и ждать эффекта от принятого лекарства ( см. главу "Расслабление при физиотерапии дыхания").

Удлинённое дыхание с сопротивлением губами

Удлинённое сопротивление губами - это сужение дыхательных путей на выдохе, выполняемое с включением всей дыхательной мускулатуры грудной клетки. Повышенное давление возникает, если долго дуть (выдыхать), напрягая мышцы живота и спины, что ощущают сами пациенты и может почувствовать физиотерапевт.

Эффект:

Работа мышц при выдохе, т.е. воздействие силы извне на грудную полость, приводит к повышению давления в грудной полости. Повышенное давление в грудной полости сужает бронхи и в результате этого сужение сечения бронхов ускоряет эвакуацию секрета, потому что поток воздуха через узкие трубки проходит быстрее и забирает с собой разжиженную слизь. При этом стеноз на выдохе предотвращает коллапс дыхательных путей. Надо избегать сильного сужения бронхов, мешающего эвакуации слизи, и проявляющегося как свистящее дыхание, или пищащий шум во время выдоха. Успешная эвакуация секрета прослушивается в "хрипах" слизи в области трахеи под гортанью.

Методика:

Методика "длительного сопротивления" должна применяться при затруднении удаления слизи 3-4 раза подряд. Дети с нестабильными, предрасположенными к спадению дыхательными путями, должны сочетать "дыхание с сопротивлением" с менее утомительными приёмами, например, аутогенным дренажем.

12. О значении кашля

Кашель - это произвольный или непроизвольный взрывной выброс воздуха из дыхательных путей, расположенных более глубоко, и из лёгких, иногда с мокротой (слизь, посторонние частицы). Кашель - это защитный рефлекс дыхательного тракта. Вызывается кашель посторонними частицами, слизью (механически), термическим воздействием (холодный воздух) и раздражающими газами (химическое раздражение) через нервные волокна, расположенные в покровной ткани (эпителии) гортани, трахеи и больших внутрилёгочных дыхательных путях. Инфекционные или аллергические изменения также вызывают кашель, обусловленный острым или хроническим опуханием слизистой оболочки, отложениями слизи или бронхоспазмами. После глубокого вдоха голосовая щель ещё закрыта. После того как повышается давление в лёгких и бронхах в результате напряжения мышц живота, груди и спины, внезапно открывается голосовая щель и появляется взрывной выдох. При этом возникает очень высокое давление (до 300 мм.рт. ст.) и трахея частично сжимается. В процессе кашля развивается сверхскорость, достигающая скорости звука ( 333 м/сек).

Кашель - самый действенный механизм для удаления инородных тел и слизи.  И при острых и хронических формах бронхита кашлевый механизм (кашлевый клиренс) остаётся самым эффективным.  Кашель - последнее звено в цепи эвакуационного механизма слизи (мукоцилиарный клиренс). При воспалительных изменениях, при которых ослабляется толщина стенок (нестабильных) дыхательных путей, внутри грудной полости (внутриторакальное давление) кашель может вызвать коллапс дыхательных путей и тем самым прервать выдыхаемый поток. Таким образом прерывается и эвакуация слизи в бронхах в направлении ко рту.  Слизь задерживается и не выводится.

Непродуктивный кашель возникает в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей без отделения слизи (начальная стадия воспаления, газы, химическое раздражение).  Продуктивным кашлем называется кашель, который сопровождается эвакуацией слизи из бронхов.  При муковисцидозе нарушен кашлевой клиренс (механизм очищения кашлем) из-за вязкой, бедной водным компонентом бронхиальной слизи.  Ослабленные в результате хронического воспаления дыхательные пути могут быть также слегка сдавлены (компримированы). Поэтому надо при применении техники самоочищения возникающее кашлевое раздражение задерживать до тех пор, пока слизь не достигнет верхних дыхательных путей. Тогда слизь откашливается или отхаркивается (см. ниже "Подавление позыва к кашлю):

13.  Подавление кашлевого раздражения
техника кашля - Huffing - FET

Когда мы кашляем?

Кашель - важный механизм очищения лёгких. В результате раздражения стенок бронхов возникает так называемый кашлевый рефлекс. Так из лёгких выводятся, например, инородные тела и слизь, (см. предыдущую главу). Важно, однако, чтобы кашель был эффективным:

• эффективный кашель: слизь отхаркивается после одного или двух толчков кашля;
• неэффективный: продолжительный приступообразный кашель без выделения слизи.

Как избежать неэффективного кашля?

Если кашель начинается слишком рано, то прерывается эвакуация выделяемой слизи, а при продолжительном кашле сдавливаются дыхательные пути. Поэтому надо всегда стараться подавлять кашлевое раздражение.

Больным, склонным к неэффективному кашлю, рекомендуется либо самим, либо вместе с инструктором по лечебной физкультуре попробовать следующее:

• сглотнуть слюну;
• вдохнуть, как бы принюхиваясь;
• задержать воздух (закрыть нос и рот);
• между отдельными фазами с задержкой воздуха, дальше дышать поверхностно, сосредотачивая при этом внимание на дыхательных движениях;
• сначала медленно вдохнуть, (чтобы расширить дыхательные пути ), затем задержать воздух и лишь после этого делать короткие вдох и выдох.
• попить: теплое или, наоборот, холодное;
• положение: голова выше уровня туловища, попробовать исходные положения, облегчающие дыхание.
• дозированное сопротивление дыханию со сжатыми губами,
• успокаивающее поглаживание по спине;
• захват, разминание кожи проводится либо самостоятельно, либо помощником

Кашлять надо правильно!

Как выполняется техника кашля?

Как только слизь поступает в гортань или верхний участок трахеи, кашлять с сомкнутыми губами или ртом, прикрытым рукой, чтобы слизь прошла в направлении рта через как можно шире открытые дыхательные пути.

Правильно - третий вариант!  Губы сомкнуты, рот прикрыт

Откашливание в прибор Флаттер или в PEP-маску может оказать заметную помощь.

Huffing - FET

Другим видом техники дыхания, способствующим отводу секрета, является, так называемый, Huffing, (учащённый, прерывистый выдох через рот) - один из приёмов FET (Forced Expiration Technique) = техника усиленного выдоха.

При широко открытых дыхательных путях производится быстрый толчкообразный выдох, при помощи которого удаляется слизь.

FET - один из приёмов дыхания, разработанных Бернис Томпсон (Bernis Thompson). Однако в Германии, за исключением Huffing, эти приёмы редко применяются.

Как действует Huffing?

Во время быстрого выдоха возникает сильный поток воздуха, транспортирующий слизь в направлении рта по крупным дыхательным путям. Впоследствии слизь может быть удалена коротким отхаркиванием.

Как осуществляется учащённо-прерывистое дыхание Huffing?

После медленного вдоха с последующей задержкой вдоха производятся быстрые прерывистые выдохи через рот.

Характерным признаком этого вида выдоха является то, что сразу же наступает напряжение мышц живота . Рекомендуется производить не более одного - двух прерывистых выдохов. Затем следуют спокойные глубокие вдохи.

Во избежание сужений дыхательных путей необходимо строго дозировать работу мышц, участвующих на выдохе.

14.  Фаза расслабления
при физиотерапии дыхательных путей

Под расслаблением понимается фаза переключения с напряженного состояния на состояние покоя и внутреннего спокойствия. При физиотерапии органов дыхания это происходит путем сосредоточенного внимания на ритмике дыхания в фазе покоя, т.е. на движениях живота с учетом паузы между вдохом и выдохом.

Таким образом достигается ограничение поля сознания с отключением чувства беспокойства, а во время одышки, и чувства страха. В то же время исключается возможность перенапряжения вдыхательных мышц грудной клетки и выдыхательных мышц живота, и тем самым сокращается так называемая работа дыхания. Под работой дыхания понимается потребление мышцами энергии, необходимой для обеспечения дыхательного объёма .

Снятие напряженности, как показывает опыт, необходимое условие для удаление секрета из дыхательных путей.

Применение метода снятия напряженного состояния у пациента зависит от его возраста. Детей грудного возраста можно успокоить, покачивая их равномерными движениями. Дети дошкольного и раннего школьного возраста успокаиваются, когда им читают или что-нибудь рассказывают. Особую роль играет при этом правильное положение тела, т.е. поза, способствующая снятию напряжения. На детей грудного возраста успокаивающе действует положение лёжа на животе в кроватке или поперёк на коленях родителей или инструктора по лечебной физкультуре. Очень успокаивающе действует на ребёнка , когда он лежит у матери на руках, положив головку ей на плечо.

Положение лёжа на боку или на спине рекомендуется лишь в тех случаях, когда грудной ребёнок хорошо себя чувствует. Дети раннего и школьного возраста, подростки и взрослые выбирают положение по своему усмотрению. Это может быть и положение лёжа на боку с приподнятой верхней частью туловища, и лёжа на спине с приподнятой частью туловища (рис. 14-4), и лёжа с провисающим животом (рис. 14-3), и положение сидя, прислонившись к спинке сидения (рис. 14-5), "поза кучера" (рис. 14-6).

Находясь в этих положениях, дети, подростки и взрослые, в большинстве случаев закрыв глаза и положив руки на живот, а позже и без контакта рукой, сосредотачивают своё внимание на движениях, имеющих место во время брюшного дыхания.

Ожидание вдоха после паузы дыхания является признаком расслабленного состояния. Как показывает опыт, дозированное сопротивление дыханию губами способствует снятию напряжённого состояния.