9.  Дыхание через Флаттер ("Flutter")

Устройство VRP1-Desitin, известное также как "флаттер", применяется для дыхательных упражнений с 1989 года.  

Рис. 9-1

В чем эффект флаттера?

Выдох, произведенный с дополнительным сопротивлением повышает давление в бронхах и легких, сохраняя во время выдоха дыхательные пути открытыми дольше, даже если бронхиальная стенка ослаблена или нестабильна (бронхиальный коллапс). 

Сопротивление шарика, а также его попеременные подъем и падение вызывают рост давления в бронхах и изменение их диаметра. 

За счет колебаний давления - шарик "вибрирует", - данная вибрация передается на бронхиальные стенки, мокрота не удерживается на них и отрывается.  

Рис. 9-4

Рис.  9-5

1. Коллапс нестабильных дыхательных путей при выдохе без сопротивления

2. В момент, когда шарик закрывает выход потоку выдыхаемого воздуха, давление нарастает и бронхи расширяются

3. В момент, когда шарик приподнялся и полностью открыл выход воздуху, давление падает и бронхи сужаются

4. Последующее быстрое нарастание давления - бронхиальный диаметр остается широким

Быстрые изменения уровня давления в дыхательных путях вызывают осцилляции бронхов.  Это означает, что в момент, когда шарик приподнимается в конусе, препятствия выдыхаемому воздуху нет, а при падении шарика вниз, поток воздуха приостанавливается.  Эти изменения в скорости потока (быстрый-медленный) способствуют отделению мокроты от бронхиальных стенок и ее дальнейшему транспорту.  

Флаттер работает за счет быстрой смены давления и скорости потока!

Применение флаттера:

• борьба с бронхиальным коллапсом

• улучшение транспортировки слизи и, тем самым, повышение легочной вентиляции

• подавлять кашлевое раздражение

Методика

Рис. 9-6

Длительный глубокий вдох через нос сменяется примерно 3-х секундной паузой, а затем нефорсированным спокойным выдохом через флаттер.  

Для того, чтобы произошло отделение мокроты требуется разнообразное количество дыхательных движений, однако по опыту, как правило, порядка 20-25.

Положение прибора.

Держать прибор можно в различных позициях. Исходная позиция - горизонтальное положение прибора. Изменение позиции ведёт к изменению сопротивления выдоху. Инструктору по лечебной физкультуре надо определить, какая позиция лучше всего подходит пациенту. Оптимальная позиция положения прибора определяется

• ощутимой вибрацией в грудной клетке,
• локализацией и количеством слизи в бронхах,
• интенсивностью включения в работу выдыхательной мускулатуры.

Обратите внимание:

• VRP1-Desitin должен быть зажат между зубами.
• Губы охватывают мундштук.
• Язык не должен закрывать выходное отверстие мундштука.

Для некоторых пациентов выдох с сопротивлением шарику в 28 граммов связан со значительной работой выдыхательной мускулатуры. Поэтому можно использовать шарик меньшего веса, например, из стекла или глины, которые увлажняются выдыхаемым воздухом и становятся тяжелее. Это оправдывает себя и у маленьких детей: игровой элемент.

Дыхание через флаттер можно комбинировать с ингаляцией

Пользованию VRP1-Desitin можно легко научить и научиться.

Флаттер особенно рекомендуется маленьким детям и пациентам, у которых выделяется много слизи, а также тем, у кого сильно выражено кашлевое раздражение.

О дезинфекции прибора см. "Ингаляция" и "Дезинфекция приборов".

 
10.  Дыхание с помощью прибора PEP

Техника дыхания с PEP - это техника дыхания с преодолением сопротивления. При этом повышается внутрибронхиальное давление (Positive Expiratory Pressure = Позитивное Давление на Выдохе). Сопротивление, которое необходимо преодолевать при дыхании, можно регулировать и таким образом индивидуально подстраивать к пациенту.

Дыхательные лечебные аппараты, имеющие вариабельное сопротивление:
РЕР-маска (первоначальная форма, используемая особенно в Дании) и Pari-PEP-система.

Дыхание с помощью PEP помогает:

• держать дыхательные пути открытыми в фазе выдоха (предотвращение бронхиального коллапса),
• углублять вдох и выдох - интенсификация колебаний калибров бронхов,
• выделять слизь и ее эвакуировать,
• открыть участки дыхательных путей с недостаточной аэрацией (ателектазы).
• уменьшить вздутие лёгких,
• увеличить поток воздуха в конце фазы выдоха (доля потока максимального выдоха).

Дыхание с помощью PEP намного облегчает лечение и является хорошим дополнением к приёмам физиотерапии. Но оно требует концентрации и хорошей дыхательной работы. Поэтому учиться этой процедуре пациенты должны под руководством инструктора по лечебной физкультуре, который специально обучался этому.

Перед инструктажем по использованию приборов PEP необходимо научить пациентов диафрагмальному дыханию, так как при дыхании с помощью PEP надо делать более глубокие вдох и выдох.

Вначале инструктор должен контролировать работу органов дыхания в более короткие промежутки ( 2-3 раза в неделю) и при необходимости изменять величину сопротивления до тех пор, пока пациент не научится сам определять, когда и какое сопротивление ему использовать.

Необходимость смены сопротивления может возникнуть и при инфекциях. Во время тяжелой инфекции использование прибора PEP может быть не под силу.

Не использовать без инструктажа методиста по лечебной физкультуре!
 

Основные показания для назначения лечения с применением PEP:

• склонность к бронхиальному коллапсу,
• эмфизема,
• гиперчувствительность бронхиальной системы,
• диагностирование участков лёгких с недостаточной аэрацией

Описание

1.  Маска PEP

Маски бывают различной величины.  Маска состоит из прозрачной части для лица с мягкими краями из латекса и приспособлениям для закрепления вентилей, одного - для вдоха и другого -для выдоха.

Дыхание с помощью маски PEP

Элементы сопротивления диаметром 1,5 мм-5,0 мм могут быть выборочно насажены на вентиль для выдоха. Между вентилем для выдоха и элементом сопротивления для контроля прикрепляется манометр (индикатор давления).

2.  Система PEP

Система PEP 1 состоит из прозрачных пластмассовых частей: верхней и нижней частей PEP без индикатора давления, нижней части PEP с индикатором давления, мундштука, зажима для носа.

Система PEP 2.  Части системы PEP, комбинированные с индикатором давления 0-100 мбар, составляют систему PEP 2.

 
Применение

Маска PEP

Пациент сидит прямо, опираясь локтями на стол, маска прикладывается к открытому рту, плотно прикрывая рот и нос

Система PEP

 
Мундштук не зажимать зубами, следить за тем, чтобы губы были плотно сомкнуты.
 

 
Дыхание с помощью прибора PEP:

1. Произвести медленный и глубокий вдох.

2. Воздух задержать на 2-3 секунды

3. Выдох с сопротивлением - выдох активный с включением выдыхательных мышц. 
   Выдох как можно более полный.  Живот и грудная клетка заметно уплощаются.

4. Через каждые 10-20 дыхательных циклов прибор временно убрать, отдохнуть и отхаркать форсированным выдохом отторгнутый секрет (huff).

5. При позыве к кашлю можно сделать от одного до трёх кашлевых толчков .

Кашель в маску или в прибор PEP сокращает и облегчает откашливание.

Как определить для каждого пациента силу сопротивления при выдохе?

Надо, чтобы каждый пациент испробовал отдельные сопротивления.  Сечение сопротивления (стеноз) выбрано правильно, если больной может удержать давление при выдохе не менее 10 см.водн. ст. в течение нескольких секунд и если дыхание с прибором PEP больной может производить без усилий в течение двух минут. Это давление измеряется манометром.

Давления до 30 см.водн.ст., как правило, выдерживаются больными без труда.  Более высокое давление можно устанавливать только с разрешения врача. Пациент или лечащий пользуются манометром для установления самого эффективного сопротивления.

Манометр даёт больному возможность контролировать:

• равномерный выдох, с наблюдением движения стрелки вниз;

• спокойный выдох;

• достижение и поддерживание определённого давления.

Через некоторое время выявляется, что пациент настолько хорошо освоил работу с прибором PEP, что и без наблюдения за манометром может всегда достигать нужных показателей. При этом только лечащий наблюдает за манометром и осуществляет контроль.

Продолжительный перерыв после нескольких проведенных циклов (один цикл состоит из 10-20 вдохов и выдохов и короткой паузы для выведения секрета) должен быть использован для расслабления, например, в положении, облегчающем дыхание, или на надувном мяче.

Как часто и как долго будет применяться дыхательный прибор PEP зависит от количества секрета и от степени вздутия лёгких.

ВНИМАНИЕ!  Пользуясь прибором, будьте осторожны,
если в момент пользования прибором наблюдается:

• набухание шейных вен,

• покраснение лица,

• усиленная работа дыхательных мышц,

• сильно подтянутые вверх плечи,

• незначительное движение грудной клетки и живота,

• сильная усталость;

а после пользования прибором наблюдается:

• повышенная частота дыхания,

• посинение губ и пальцев,

• головная боль.

Напряжение при выдохе со слишком сильным сопротивлением ведёт к перегрузке правого желудочка сердца и кислородной недостаточности.

Целесообразно ввести дыхание с помощью прибора PEP примерно через пять минут после начала ингаляции, так как в этом случае ингалируемые медикаменты оказывают лучшее действие и облегчают дыхание через прибор PEP.  Чтобы обучить больного вдыханию ингалируемых средств через рот, можно закрыть носовое отверстие зажимом.

Количество дыхательных циклов с помощью PEP во время ингаляции зависит от состояния больного и количества секрета.

Преимущества сочетания ингаляции и дыхания с помощью PEP:

• более быстрое, эффективное отторжение секрета,
• медикамент подаётся в нужное место,
• экономия времени.

Об уходе за приборами см. главу "Дезинфекция приборов"